2012/5/14 15:34:26 作者：sc004 來源：1
【提要】工資問題你是人人關心的問題，怎樣發工資，工資如何發，是每一個人都要關心的問題。最近，國務院、衛生部陸續出臺一些與醫改相配套的政策，媒體的采訪不少，而且很多我根本就是丈二和尚摸不著頭腦，既沒有具體的實施方案，也沒有使之可操作的配套措施。
比如，基本藥物目錄制度的實施，本來就用藥而言是很容易實現的，但是若要同時取消零加成和推行藥事服務費就復雜多了!如果再把績效工資也納入其中，那就亂上加亂，一團糟了。
所以，是不是應驗本人之愚見：醫改的五項任務是一環扣一環，環環緊扣呢?雖然我不在決策層，但是我還是“干著急”的。本人才疏學淺，但卻有好學之習，對最近國務院在三年內在事業單位實施績效工資的決定進行認真學習。雖然未得“真傳”(沒有任何關于如何實施的內部消息)，但也可以從實際的情況談談醫院實行績效工資的一點看法。
目前城市醫院醫生的收入主要就是基本工資、掛號費提成和科室獎金三部分。所謂的基本工資就是按人事部門制定的統一標準發放，基本上是你“混”夠了年份，大家基本一樣，與看病水平和績效沒什么關系，就是一種計時工資吧。掛號費提成是計件的形式，各個醫院有不同的標準和提成的百分比，基本上與藥品提成和檢查費用無關，如果有關只是“暗中”或個別現象。科室獎金是醫生收入的大頭，計算就非常就復雜了。基本都是以經濟為杠桿，加上醫院管理各項指標，有月度獎、季度獎和年度獎，這部分獎金由科主任主要按級別分發。過去，科主任也將這部分的錢“提取”一點作為科室的活動經費，包括參加學術活動的經費。醫生除了以上三種主要來源，有些經濟狀況比較好的醫院，還有各種單項的獎勵，比如計劃生育獎、論文獎、成果獎、質量安全獎、特殊榮譽獎等等。
醫生應該按照什么標準衡量收入?醫生是一個非常特殊的行業，企業的各種工資制度如果應用不好都會造成不良的影響，甚至會教壞人。如：以藥養醫，計件工資包括按項目收費等等。醫生的工資我認為應該要考慮三個因素：一個是不替代性。醫學依然是經驗科學，不僅僅是熟練工的概念，完全是靠本人知識的學習，經驗的積累;第二個是高風險;第三個是勞動強度高。勞動強度包括精神和體力的。
比如：大家的工資都一樣，誰冒風險去看疑難、復雜和危險的病人呢?干不好連基本工資惡化崗位都沒有了，如果加上目前“緊張”的醫患關系，恐怕連性命都難保。又比如：一天看40個病人的醫生和一天看80個病人的醫生，誰更有價值呢?如果這40個病人是非常復雜的，或者醫生很耐心的;而那80個病人可能是一些容易的復診的病人，怎么去衡量這個差距呢?
如果《公立醫院改革指導意見》討論稿沒有改變的話，其中是提倡拉大不同界別和崗位的工資差別。而事實上，醫院的獎金制度基本還是大鍋飯，按人頭大家一平均，就算有差距的話，也是一個非常微小的差距。因為目前醫護人員的和不同級別的醫生的“基本工資”的差距不大，而在日常的工作中有“看不出”誰的貢獻特別大，雖然院長鼓勵科室拉大獎金拉距離，但是科主任總是“一團和氣”，誰也不想背罵名。
協和醫院有一個非常經典的案例。神經內科大夫遇到一個輾轉多少家醫院最后來到了協和病人，他在其他醫院所有的檢查都做過了，拿著一本長篇小說似的病例，排一夜的隊掛了14塊錢的號，等著協和大夫的最后診斷。我們的大夫得花很長的時間來看他那厚厚的病例，然后決定出這個病應該怎么治，病人滿意而歸，而醫院只有14塊錢的掛號費收入，這位專家得到多少呢?
那什么叫績效工資呢?我不知道國家人事部門的定義是什么?一般認為績效工資是獎勵工資的同義詞，是以職工被聘上崗的工作崗位為主，根據崗位技術含量、責任大小、勞動強度和環境優劣確定級別。對于醫院來說，應該是：用社會效益、經濟效益和醫生的社會價位確定工資總量，以個體的勞動成果為依據支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結合的工資制度。
績效工資制度是計件工資的基礎上發展的，但它不是簡單意義上的工資與服務數量掛鉤的工資形式，而是建立在科學的工資標準和管理程序基礎上的工資體系。它的基本特征是將醫生的薪酬收入與個人業績掛鉤。
實現績效工資制度要明確三個問題
第一是目的。我認為醫院的績效工資制應該有兩個目的：一層是利于行政管理部門實現國家目標的;一種是利于醫院管理者實現上級部門的管理目標和醫院文化理念的。具體地說，績效工資與可量化的業績掛鉤，這些“績效”是作為醫院完成衛生行政管理部門管理目標制定的一種激勵機制。這種機制應該是有利于醫生積極向善;有利于患者治療質量的提升。如果是醫院的績效工資制，這種激勵機制應該是一種優良文化，有利于醫生勇于創新攻堅，臨危不懼，知難而上，有利于增強員工的凝聚力。
第二是績效工資與基本工資(底薪)的比例和標準如何制定。在美國，公立醫院的醫生的基本工資是大于績效工資。因為比例的確是是非常關鍵的，是一個管理方向標。
第三，績效工資誰來評估和發放?我認為，誰是基本工資的支付者(投資者或投入者)，誰來評估和發放。政府是否用于承擔這個責任呢?如果政府依然是依靠醫院來“掙錢”的，可能就沒有力說話了;如果政府一定要體現公立醫院的公益性的，就必須在人員的工資發放上爭取主動權。
績效應該與我們的管理目標結合起來，我們的管理目標是什么呢?在《新方案》中已經說的很清楚。如何實現呢?無非就是改革籌資渠道、支付制度和分配制度。如果在目前這個走勢上看，大醫院要徹底扭轉“趨利”行為，必須是政府花大力氣和決心，不要在期望醫院在公平與效益上并駕齊驅了!對于醫療衛生事業的發展，我們政府的取舍：社會公平大于經濟效益!
